学会誌勉強ノート　〜日病総診誌2022:18(3)〜

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日本病院総合診療医学会雑誌　2022年第18巻3号

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原著：COVID-19

新生会第一病院で経験した新型コロナウイルス感染症（COVID-19）患者の国内第4波・第5波期における比較検討

古賀俊充, 伊奈研次, 田中義輝, 他. 日病総診誌 2022:18(3):145-150.

概要

考察・感想

透析患者を含むCOVID-19症例の受け入れを行う施設での第4波・5波期の比較でした。
ワクチンの普及、抗体薬の導入により、第5波期では明らかに透析患者におけるCOVID-19の臨床経過が改善しています。CKD、透析患者はCOVID-19の重症化率、致死率が高いことが知られていますが、適切なワクチン接種と治療により予後を改善させられることがよくわかる報告でした。
投稿時点ではCOVID-19の変異株はオミクロン株が主流になり、治療も抗体薬から抗ウイルス薬に移行しています。抗ウイルス薬は併用薬や腎機能による制限を受けます。そうした状況下でCKD、透析患者のCOVID-19診療がどのように変化していくのかも気になるところです。

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症例報告： リステリア菌血症

進行大腸癌が進入門戸と考えられるListeria monocytogenes菌血症の1例と当院における侵襲性リステリア感染症のレビュー

見坂恒明, 長谷川貴也, 迫健太郎, 他. 日病総診誌 2022:18(3):151-155

概要

考察・感想

進行大腸癌患者に合併したリステリア菌血症の症例でした。
セファロスポリン系に耐性があり、治療はアンピシリン等のペニシリン系抗菌薬が推奨されます。本症例のように多くは免疫抑制状態の患者に発症し、固形がんの合併が多いということでした。消化器悪性腫瘍との関連ではStreptococcus gallolyticusが有名ですが、侵襲性リステリア感染症についても悪性腫瘍を念頭に置いた診療が必要だと学びました。

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症例報告：後天性血友病A

抗血小板薬内服中の脊椎手術後に出血性ショックを来し判明した後天性血友病Aの1例

矢野あゆみ, 二瓶俊一, 大竹晶子, 他. 日病総診誌 2022:18(3):156-162.

概要

考察・感想

術後の出血性ショックを契機に後天性血友病Aと診断された症例でした。
本症例では当初、広範な皮下出血は抗血小板薬内服によるものと判断されていました。血小板やPTが正常である一方でAPTTが110secと著明に延長している点から後天性血友病を疑えるかがポイントでした。
抗血小板薬や抗凝固薬を内服している高齢者は非常に多いですし、それにより本疾患がマスクされるケースは少なくないと考えます。後天性血友病患者はほとんどが初めに血液内科以外の診療科を受診するとされており、プライマリ・ケアを担う総合診療医が遭遇する可能性も十分あります。稀な疾患ですが、広範な皮下出血やAPTT延長を見た際には適切に本疾患を想起できるようにしておきたいです。

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症例報告：古典的ホジキンリンパ腫

精神的負担を考慮し、治療法を選択した統合失調症合併再発・難治性古典的ホジキンリンパ腫の1例

長瀬大輔, 恩田直輝, 入田博史, 他. 日病総診誌 2022:18(3):163-170

概要

考察・感想

統合失調症治療中患者に発症した古典的Hodgkinリンパ腫の症例でした。
古典的Hodgkinリンパ腫の治療法は多岐に渡り、その中から治療の効果、有害事象、生活への影響等を総合的に勘案して患者さんに合ったものを選択するのは非常に難しいと感じました。患者、家族、移植医、精神科医、コメディカルと綿密にコミュニケーションをとって、繊細な舵取りをされたことがわかる報告でした。

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症例報告：巨赤芽球性貧血

完全菜食主義による重度の巨赤芽球性貧血に対し、無輸血で多職種介入した1例

加藤真優, 川名秀俊, 齋藤博文. 日病総診誌 2022:18(3):171-176.

概要

考察・感想

完全菜食主義に起因する重度の巨赤芽球性貧血、亜急性連合性脊髄変性症の症例でした。
菜食中心の食生活でビタミンB12欠乏を呈した症例は私も経験がありますが、ここまで重度のものは見たことがありません。Hb2.5の貧血で生存していたという事実にまず驚きました。ビタミンB 12は肉類、魚介類、卵、乳製品などの動物性食品に多く含まれます。本症例は栄養サポートチームによる介入もありましたが、食事のみで必要量の摂取は難しいと判断され、補充療法を継続する方針となっていました。ビタミンB 12欠乏が長期に及ぶ場合は神経症状は不可逆的になり得るとのことであり、早期の診断と治療介入が重要です。

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症例報告：腰椎椎間関節偽痛風

一時ペーシングカテーテル留置後に生じた腰椎椎間関節偽痛風の1例

岡本勝, 橋本健志, 涌波 優, 他. 日病総診誌 2022:18(3):177-181.

概要

考察・感想

カテーテル関連血流感染と化膿性脊椎炎を疑い各種検査・治療を行なったが、最終的に腰椎椎間関節偽痛風と診断された症例でした。
カテーテル留置後に発熱・腰痛を来した場合、やはり第一に疑うべきは血流感染、化膿性脊椎炎ですし、本症例も経過を通して常にその可能性を念頭に検査・治療が行われていました。CT、MRIによる画像評価に加え、2回の血液培養、CTガイド下生検、腰椎椎間関節穿刺を行い、抗菌薬投与も合計約3週間行われています。化膿性脊椎炎では血液培養の陽性率が50%程度、経皮的穿刺吸引採取検体の培養陽性率は24~74%とのことであり、決して高くありません。したがって、培養陰性であっても化膿性脊椎炎を除外するのは慎重にならざるを得ません。本症例では椎間関節液のCPP結晶を認め結晶性関節炎の証明を得られたことに加え、抗菌薬中断中にNSAIDsを開始したタイミングでCRPが低下し腰痛が軽快したこと、比較的早期にCRPの陰性化を確認できたことも、抗菌薬終了を決断できた要因だったのではないかと推察します。抗菌薬が効いているように見える経過や、炎症反応が陰性化せず遷延する経過を辿った場合は、抗菌薬終了のタイミングの判断はとても難しいのではと感じました。
脊椎に生じる偽痛風としてCrowned dens syndromeは有名ですが、胸腰椎に生じる椎間関節偽痛風は盲点になりやすいと思うので、気をつけたいです。

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総説：原発性アルドステロン症

総合診療の場で原発性アルドステロン症（PA）のスクリーニング、診断をする意義

楠博, 長澤康行, 山崎博充, 他. 日病総診誌 2022:18(3):182-189.

概要

考察・感想

原発性アルドステロン症（Primary Aldosteronism; PA）のスクリーニング、診断、治療についての総説でした。
高血圧はcommon diseaseであり、二次性高血圧のスクリーニングはプライマリ・ケア医が適切に行うべき仕事の一つです。この総説ではスクリーニング検査時の注意点や診断・治療の流れについて一通り網羅されており、良い復習になりました。
確定診断と治療は専門医に紹介することが多いので、我々にとって特に重要なのはスクリーニング検査の部分です。PACの測定法が変更になり、陽性判定基準が改定されたのは要注意です。結果を解釈する際は、測定法や単位をしっかり確認して判定する必要があります。ホルモン検査時の早朝・安静臥位やRAA系阻害薬中止はガイドラインでは必須ではないとされていますが、この点はあまり認知されていない気がします。できるだけ適切な条件での検査を心がけますが、既に多剤併用で治療している難治性高血圧の症例では、RAA系阻害薬中止が難しいシチュエーションもあり得るかと思います。やむを得ずRAA系に影響する降圧薬を投与しながら検査を行う場合は、その薬が偽陽性、偽陰性どちらに作用するかを踏まえた上で、必要に応じて条件を整えて検査のやり直しを検討する必要があります。臨床の場面でPAスクリーニングの方法や検査結果の解釈、方針決定に迷う場合は『原発性アルドステロン症 診療ガイドライン 2021』を一度チェックすることをお勧めします。

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