学会誌勉強ノート　〜日病総診誌2022:18(1)〜

専門医としての臨床・学術活動の参考にするため、所属学会の学会誌も定期的にまとめていこうと思います。

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日本病院総合診療医学会雑誌　2022年第18巻1号

原著：新型コロナウイルス抗原定量検査の有用性

新型コロナウイルス感染症抗原定量検査による疑似症患者対応の有用性

島田恵, 荒川聡, 宮川滝彦, 他. 日病総診誌 2022:18(1):1-7.

概要

考察・感想

抗原定量検査導入後に検査数は増加している一方、疑似症入院が減少していることが一目瞭然で、抗原定量検査の有用性が明確に示された報告でした。調査期間中、一例も院内感染を発生させることなく運用されたのも意義深いと思います。偽陰性症例への対応、遺伝子検査の位置づけについても検討されており、大変勉強になりました。新型コロナウイルスの検査体制は、施設の規模や機能、感染流行状況等で異なります。一定規模以上の病院では、抗原定量を中心とした運用をしている病院が多いのではないでしょうか。疑似症患者は感染者と同等の対応を要し、人員、時間、感染病床など多くのリソースを割くので、疑似症患者を減らせるというのは大きなメリットです。発熱外来、救急外来を担当する立場としても、高い精度で迅速に結果が得られる抗原定量検査が行えるようになってから、検査・治療の方針決定、感染対策、病床管理が行いやすくなったと実感しています。

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症例報告：メサラジンによる薬剤誘発性血管炎

メサラジンによる薬剤誘発性血管炎の合併が疑われた潰瘍性大腸炎の1例

栗原夕子, 高松正視, 安西秀美, 他. 日病総診誌 2022:18(1):8-15.

概要

考察・感想

潰瘍性大腸炎患者が血管炎を発症し、免疫抑制療法に反応が乏しいことから薬剤誘発性血管炎が疑われ、被疑薬のメサラジンを中止することで改善を得られた症例の報告でした。報告の少ない薬剤誘発性血管炎の臨床経過、診断、治療について詳細に記載されており、大変勉強になりました。潰瘍性大腸炎の患者が発熱、紅斑で受診された場合、原疾患の増悪や感染で片付けてしまいがちだと思います。非典型的な経過から他の病態の関与を疑い、血管炎と診断し、薬剤誘発性という原因特定に至り、遅延なく適切な治療につなげられていたのが素晴らしいです。皮膚生検、ANCA提出、CT検査（下肢を含む）など、適切なタイミングで診断につながる重要な検査を行なっていたこと、早期から本疾患を想起し疑ったことがポイントだったと思います。血管炎についてはChapel Hill Consensus Conferenceの分類を用いますが、今回最新版を見直して以前と変わっている部分を再確認することができました。薬剤誘発性血管炎は長期に内服している薬剤で発症することも珍しくなく、この疾患を知っていないと診断は難しいと思われます。原因薬剤として抗菌薬、抗甲状腺薬、TNF阻害薬などが知られているようですが、100種類以上の薬剤で報告があるとのことです。免疫抑制療法に反応不良の血管炎の鑑別として、覚えておきたい疾患です。

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症例報告：バルサルバ洞動脈瘤破裂

難治性の重症心不全で、バルサルバ洞動脈瘤破裂と診断された1例

林裕作.日病総診誌 2022:18(1):15-19.

概要

考察・感想

高齢者の心不全増悪はプライマリ・ケアでよく遭遇しますが、丁寧に原因検索を行うことの重要性に気付かされる報告でした。バルサルバ洞動脈瘤は稀な疾患ですが、本症例は動脈硬化などの後天的な原因が考えられるとのことでした。大動脈基部短軸で描出されるシャント血流のエコー画像が掲載されていましたが、非専門医がベッドサイドで心エコーをあてて自力で診断するのは難しいように感じました。新規に出現した前胸部に伝播する強大な連続性雑音は、本疾患を疑う契機となりうるかもしれません。80代ながら開胸手術を行い1ヶ月以内に独歩退院されたというのは驚きでした。治療可能かどうかは症例によると思いますが、高齢であっても診断をつける意義はあり、覚えておいてよい疾患だと思いました。

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症例報告：SMVに穿破した感染性WON

感染性walled-off necrosisの上腸間膜静脈内への穿破に対し、保存的治療で救命しえた1例

上西陽介, 上野真行, 辻喜久, 他. 日病総診誌 2022:18(1):20-27.

概要

考察・感想

ICUでの呼吸・循環管理、感染性心内膜炎に準じた長期の抗菌薬投与により、上腸間膜静脈穿破を伴う感染性WONを救命できたという報告でした。WONの血管への交通を疑う画像所見（血管拡張や周囲脂肪織濃度上昇）や、感染性心内膜炎に準じた抗菌薬治療を行った根拠（化膿性血栓性静脈炎が疑われた）についての考察が勉強になりました。より早期に病状を把握できていれば全身状態悪化前にドレナージ等の侵襲的治療を行うことができた可能性があり、重症度評価の反復と円滑な医療連携が重要であると説かれていました。

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症例報告：メポリズマブが著効した好酸球増多症候群

気管支喘息を伴う好酸球増多症候群にメポリズマブが著効した1例

飯田浩之, 木戸礼乃, 石川彩夏, 他. 日病総診誌 2022:18(1):28-35.

概要

考察・感想

投稿時点では抗IL-5抗体製剤のメポリズマブは気管支喘息と好酸球性多発血管炎性肉芽腫症(eosinophilic granulomatosis with polyangitis:EGPA)のみに適応がありますが、気管支喘息に対して投与を行ったところHESに対しても有効であったという報告でした。アメリカではidiopathic HESに対してメポリズマブによる治療が承認されていますが、今回投与されたのはアメリカで承認されている投与量(300mg/4週)よりも低用量(100mg/4週)でした。抗IL-5製剤が、気管支喘息やEGPAのみでなく、HESの病態改善やステロイド減量にも寄与する可能性が示唆されました。EGPAの除外、primary HES, secondary HES, idiopathic HESの鑑別と診断の過程についても詳細に記載され、勉強になりました。

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症例報告：脾梗塞を合併したCMV伝染性単核球症

サイトメガロウイルス感染症による伝染性単核球症に脾梗塞を合併した健常成人例

高島明美, 長谷川修, 佐野正彦, 他. 日病総診誌 2022:18(1):36-41.

概要

考察・感想

CMVによる伝染性単核球症は、不明熱の診療の中でしばしば遭遇する疾患ですが、脾梗塞は経験したことがありませんでした。本症例は無症状でしたが、腹痛を呈し、抗凝固療法や脾摘を要した症例の報告もあるとのことでした。伝染性単核球症は基本的に経過観察で軽快しますが、腹痛を呈する場合は造影CTやD-dimer測定を検討してもよいかもしれません。

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症例報告：椎骨動脈解離

局所神経脱落症状を伴わないめまいで発症した椎骨動脈解離による小脳梗塞の1例

宮川亮, 金澤綾子, 矢野あゆみ, 他. 日病総診誌 2022:18(1):42-47

概要

考察・感想

めまいは救急外来で頻度の高い主訴ですが、中枢性めまいの可能性を常に念頭におくことの重要性を改めて認識させられる報告でした。本症例は基礎疾患もなく、当初は神経学的所見も乏しかったため、このタイミングで頭部MRI検査を行うかは判断の分かれるところだと思います。入院翌日に脳ヘルニア徴候を呈して緊急開頭減圧を要しており、診断の遅れが致命的になった症例でした。傾眠傾向と持続する後頸部痛から椎骨動脈解離を想起できたのが明暗を分けるポイントでした。眼振の性状、蝸牛症状の有無、神経脱落症状の有無など中枢性めまいの様々な鑑別法がありますが、「後頸部痛の有無」も見落としてはいけない重要なポイントであることを改めて学びました。

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症例報告：口唇梅毒

難治性口唇炎と頸部リンパ節腫脹を契機に梅毒と診断した1例

妹尾和憲, 池田晃太郎, 佐藤只空, 他. 日病総診誌 2022:18(1):48-52.

概要

考察・感想

口唇炎から梅毒を想起するのはなかなか難しいと思います。実際、本症例も前医では口唇ヘルペスとして治療を行われていました。掲載されていた上口唇所見の写真は他疾患ではあまり見ない性状（比較的大きい境界不明瞭な褐色丘疹）だったので、これを覚えていれば本疾患を疑う一つのきっかけになるかもしれませんが、やはり一番重要なのは性感染症のリスク行動を病歴聴取から得ることだと思います。梅毒は日本でも近年患者数が急増していますし、性行動の多様化から陰部外症状で一般外来を受診することも考えられるので、診断についてしっかり学んでおくべき疾患だと思いました。

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症例報告：伝染性単核球症を伴ったバセドウ病

伝染性単核球症を伴ったバセドウ病の2例

中村重徳, 石森正敏. 日病総診誌 2022:18(1):53-57.

概要

考察・感想

EBV感染は多くの自己免疫疾患（関節リウマチ、多発性硬化症、全身性エリテマトーデス、シェーグレン症候群、自己免疫性肝炎など）発症との関連が示唆されているということです。バセドウ病についてもEBV感染後又は同時に発症した症例が報告されており、本文で過去の報告例についても考察されていました。症例2は甲状腺機能亢進症状が発熱の1ヶ月以上前に先行しており、バセドウ病患者にたまたま伝染性単核球症を合併したようにも見える経過でした。EBV感染とバセドウ病発症の因果関係を示すにはまだ検討の余地があるように思えました。バセドウ病と伝染性単核球症の合併では、その症状（発熱、咽頭痛）から亜急性甲状腺炎との鑑別も必要になると思われます。また、抗甲状腺薬の開始後であれば薬剤の副作用（無顆粒球症など）も鑑別に上がるため、注意を要すると考えます。

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症例報告：傍乳頭十二指腸憩室炎

憩室内の洗浄による腸石排出が奏功した傍乳頭十二指腸憩室炎の1例

中西嘉憲, 山口治隆, 大倉佳宏, 他. 日病総診誌 2022:18(1):58-63.

概要

考察・感想

傍乳頭憩室炎の診断と治療の過程が、CT、内視鏡、憩室内造影など多くの画像と共に示されていました。腸石が排出されドレナージが効いている様子が写真から伝わり、見ていて気持ちの良い報告でした。傍乳頭憩室は上部内視鏡検査で比較的よく目にする頻度の高いものですが、開口部が大きいことが多いため憩室炎となる頻度は結腸憩室よりも低いとされます。診断の遅れから憩室の穿孔や狭窄を来すと外科的治療を要するため注意が必要です。合併症のリスクがあるため、内視鏡的処置にあたっては消化器外科、放射線科の十分なバックアップが重要であると言及されていました。炎症に伴う粘膜浮腫で開口部が狭くなっている場合などは、洗浄に伴って内圧が上がり過ぎる可能性に注意が必要そうです。本症例はその点にも配慮して、開口部が十分大きいことを確認して憩室内洗浄を行っていました。