新型コロナウイルスの抗ウイルス薬としてモルヌピラビル（ラゲブリオ®︎）、ニルマトレルビル/リトナビル（パキロビッド®︎）が使用されています。承認の根拠となっている臨床試験は、いずれもデルタ株流行下に行われており、ワクチン未接種者が対象でした。今回はオミクロン株流行下でワクチン接種者を含む集団での抗ウイルス薬の効果について検討した研究を取り上げます。
Real-world effectiveness of molnupiravir and nirmatrelvir plus ritonavir against mortality, hospitalisation, and in-hospital outcomes among community-dwelling, ambulatory patients with confirmed SARS-CoV-2 infection during the omicron wave in Hong Kong: an observational study.Wong CKH, Au ICH, Lau KTK, et al.Lancet. 2022 Oct 8;400(10359):1213-1222. doi: 10.1016/S0140-6736(22)01586-0.PMID: 36216007
論文の概要
[背景]
リアルワールドでのCOVID-19に対する抗ウイルス薬の効果はほとんどわかっていない
[方法]
- 香港病院管理局のデータを用いて、2022年2月26日〜6月26日にCOVID-19と診断された患者群を同定した
- 同期間の香港では、主にオミクロン株（BA.2.2）が流行していた
- 主要解析のデザインは後ろ向きコホート研究、感度解析のデザインは症例対照研究
- 傾向スコアマッチで年齢、性別、COVID-19と診断された日、併存症(Charlson Comorbidity Index score)、ワクチン接種歴を調整した
- 主要アウトカムは死亡、COVID-19関連入院、入院後の重症化（院内死亡、人工呼吸、ICU入室）とした
[結果]
- 非入院COVID-19患者 1,074,856例のうち、5,383例がモルヌピラビル、6464例がニルマトレルビル/リトナビルを処方された
- 患者の追跡期間中央値は、モルヌピラビル群103日、ニルマトレルビル/リトナビル群99日
- ニルマトレルビル/リトナビル群と比較して、モルヌピラビル群の方が高齢者の割合が高く（60歳以上：4758 [85.9%] vs 4418 [88.7%]）、ワクチン接種を完了(3回接種)している割合が低かった（1850 [33.4%] vs 800 [16.1%]）
- モルヌピラビル群はコントロール群よりも死亡、重症化のリスクが低く、入院には差がなかった
- 死亡（HR 0.76 [95% CI: 0.61-0.95]）
- 重症化（HR 0.57 [95% CI: 0.43-0.76]）
- 入院（HR 0.98 [95% CI: 0.89-1.06]）
- ニルマトレルビル/リトナビル群はコントロール群よりも死亡、入院、重症化のリスクが低かった
- 死亡（HR 0.34 [95% CI: 0.22-0.52]）
- 入院（HR 0.76 [95% CI: 0.67-0.86]）
- 重症化（HR 0.57 [95% CI: 0.38-0.87]）
考察・感想
オミクロン株流行下の香港で、モルヌピラビル（ラゲブリオ®️）、ニルマトレルビル/リトナビル（パキロビッド®️）の2剤は、死亡と重症化のリスクを低下させたという結果でした。ニルマトレルビル/リトナビルは入院のリスクも有意に低下させていました。モルヌピラビルのMOVe-OUT試験、ニルマトレルビル/リトナビルのEPIC-HR試験はいずれもデルタ株流行下に行われており、ワクチン接種者は対象から除外されていました。今回の結果は、現在の日本により近いセッティングで得られた結果です。
抗ウイルス薬それぞれの臨床試験について、詳しくは過去の記事をご参照ください。
- モルヌピラビルは新型コロナウイルス感染症による入院・死亡を減らせるか？（MOVe-OUT試験）
- ニルマトレルビル/リトナビルは新型コロナウイルス感染症による入院・死亡を減らせるか？（EPIC-HR試験）
MOVe-OUT試験とEPIC-HR試験はいずれも対象の年齢中央値が40代と比較的若いですが、本試験は60歳以上が大半を占めます。抗ウイルス薬を処方するのは重症化リスクのある高齢者が多いので、こちらの方が日本の実臨床に近いです。香港のデータなので人種的な背景やワクチン接種率が高い点も日本に近いですが、使用しているワクチンや接種スケジュールには違いがあります。必要な回数のワクチン接種を完了した人の割合は本試験でもそれほど高くありません。また、同じオミクロン株でも、流行している亜型が変化し続けている点にも注意が必要です。本試験ではBA.2.2が主流ですが、投稿時点の日本での主流はBA.5系統です。
概ね従来のエビデンスに沿った結果であり、今後も重症化リスクのある軽症COVID-19患者への抗ウイルス薬の投与は推奨されると考えます。死亡、入院、重症化のリスク低下において、相対的にニルマトレルビル/リトナビルの方が優れる点も従来の知見通りです。NIH（アメリカ国立衛生研究所）の推奨通り、第一選択はニルマトレルビル/リトナビル、使いづらい時にモルヌピラビルという方針で良いでしょう。ウイルスの弱毒化、抗体保有率の上昇に伴って抗ウイルス薬の有用性は今後下がっていくかもしれませんが、現在の日本の流行状況では依然重要な役割を果たすものと考えます。
Next Step
行動制限の緩和や、2→5類相当への見直しの議論が行われていますが、まだまだ感染拡大・医療逼迫状況は続くと予想されます。ガードを緩めることなく、引き続き地域の感染状況を注視し、予防・治療の最新情報にCatch upしていきたいと思います。
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